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La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es un medicamento que contiene una o más hormonas femeninas, por lo general, estrógenos más progestágeno (progesterona sintética). Algunas mujeres reciben terapia de sólo estrógenos. (Por lo general son mujeres a las que se les ha extirpado el útero).

La TRH se utiliza con más frecuencia para tratar los síntomas de la menopausia como "oleadas de calor", resequedad vaginal, alteraciones del estado de ánimo, trastornos del sueño y disminución del deseo sexual. Este medicamento se puede suministrar en forma de píldora, parche o crema vaginal.

TRH; TRE (terapia de reemplazo de estrógenos)

Con base de los estudios preliminares, muchos médicos solían creer que la TRH podría ser benéfica para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca y fracturas óseas provocadas por la osteoporosis (adelgazamiento de los huesos), además de tratar los síntomas de la menopausia. Los resultados de un nuevo estudio denominado la Iniciativa por la Salud de las Mujeres (Women's Health Initiative, WHI) han llevado a los médicos a revisar sus recomendaciones frente a la TRH.

El WHI, que comenzó en 1993, ha involucrado 161.809 mujeres de edades entre  50 y 79 años en 40 centros médicos diferentes. Parte del estudio estaba orientado a examinar los beneficios de salud y los riesgos de la terapia de sustitución hormonal, incluyendo los riesgos de cáncer de mama, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y coágulos sanguíneos.

En julio de 2002, un componente del WHI, que estudiaba el uso de estrógeno y progestágeno en mujeres que conservaban el útero, se detuvo preliminarmente debido a que los riesgos de salud superaban a los beneficios. La razón principal para detener el estudio estrógeno-progestágeno fue un incremento del 26% en el cáncer de mama.

En marzo de 2004, un segundo componente de la WHI, que estudiaba el uso de terapia de sólo estrógenos en mujeres que ya no tenían útero (ver histerectomía), se suspendió prematuramente. Se debió principalmente a un aumento en el riesgo de accidentes cerebrovasculares.

La siguiente información incluye datos detallados del estudio WHI acerca de cada riesgo. Al final aparece un resumen.

SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA

Durante la menopausia, la cantidad de estrógeno producido por los ovarios de la mujer desciende. Estos niveles bajos de estrógeno que ocurren naturalmente pueden causar síntomas que incluyen oleadas de calor, problemas para dormir, cambios en el estado de ánimo y resequedad vaginal.

La mayoría de las mujeres experimentan alivio de los calores, de los problemas para dormir y de la resequedad vaginal a las pocas semanas de estar tomando TRH. El consumo a corto plazo de TRH (2 a 4 años) para tratar la menopausia todavía parece ser seguro en este momento. Por lo general, las oleadas de calor y los sudores nocturnos son menos severos después de un par de años, especialmente si la TRH se reduce de manera gradual.

ENFERMEDAD CARDÍACA

El estrógeno ayuda a disminuir el colesterol "malo" e incrementa el colesterol "bueno" en el torrente sanguíneo. Debido a que los niveles bajos de colesterol "malo" y los niveles altos de colesterol "bueno" están asociados con una disminución del riesgo de enfermedad cardíaca, los investigadores creían que la TRH debía disminuir el riesgo al cambiar estos niveles.

Sin embargo, el WHI ha demostrado que esto no es cierto. El número de ataques cardíacos en realidad aumentó en un 29% entre las mujeres que tomaban estrógeno y progestágeno. Dicho de otra manera, los investigadores del WHI estiman que 37 de cada 10.000 mujeres que consumen TRH sufrirán un ataque cardíaco, mientras 30 de cada 10.000 que no consumen TRH lo sufrirán.

El Estudio de Reemplazo de Estrógeno/progestágeno Cardíaco (Heart Estrogen/progestin Replacement Study, HERS) publicado a comienzos de 2002 también demostró que no existe beneficio sobre el corazón al consumir estrógeno y progestágeno. A estas mujeres se les hizo un seguimiento durante casi 7 años.

La TRH no se debe suministrar estrictamente para la prevención del colesterol elevado o la enfermedad cardíaca. Por lo general, se recomiendan cambios en el estilo de vida y medicamentos para reducir el colesterol y controlar la presión sanguínea en esas condiciones.

ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

El estudio WHI mostró un aumento del 41% en los accidentes cerebrovasculares entre las mujeres que consumían estrógeno/progestágeno. Por cada 10.000 mujeres que tomaban TRH, 29 tuvieron un accidente cerebrovascular, comparadas con 21 de cada 10.000 mujeres que no tomaban TRH.

También se observó un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular en la terapia de sólo estrógeno.

COÁGULOS SANGUÍNEOS/ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

El aumento del riesgo de presentar coágulos sanguíneos por tomar estrógeno se ha reconocido durante años. Por lo general, este riesgo se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales que contienen dosis elevadas de estrógeno y se incrementa más en las mujeres fumadoras.

El estudio WHI confirmó un aumento en el número de coágulos sanguíneos en mujeres que tomaban estrógeno/progestágeno. Por cada 10.000 mujeres que toman TRH, 34 desarrollan coágulos en los pulmones o las piernas, mientras 16 de cada 10.000 que no toman TRH desarrollan coágulos.

OSTEOPOROSIS

El cuerpo de la mujer produce menos estrógeno durante y después de la menopausia, lo que puede afectar la resistencia de los huesos. El estudio WHI demostró que las mujeres que tomaban TRH tuvieron 34% menos fracturas de cadera y 24% menos fracturas que las mujeres que no tomaban hormonas.

Sin embargo, el consumo a corto plazo de TRH para aliviar los síntomas en el momento de la menopausia hace poco por evitar las fracturas en las mujeres cuando llegan a los 75-80 años de edad. Las mujeres que toman estrógenos para mantener la densidad ósea deben continuar tomándolos debido a que los efectos benéficos sobre los huesos desaparecen cuando se suspenden.

Las mujeres que estén pensando en tomar TRH para evitar la osteoporosis deben hablar con su médico acerca del riesgo individual de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, coágulos sanguíneos y cáncer de mama.

En cambio, se puede recomendar el consumo de un suplemento de calcio y más vitamina D para ayudar a algunas mujeres a prevenir y tratar la pérdida de masa ósea. También pueden ser de utilidad otros cambios en el estilo de vida, como la adición de un régimen de ejercicio a la rutina y dejar de fumar, para la prevención y tratamiento de la osteoporosis.

Además, existen algunos medicamentos disponibles específicamente para la prevención y tratamiento de la osteoporosis, entre los que se incluyen risedronato, calcitonina, etidronato y alendronato.

CÁNCER DE MAMA

El estudio clínico estrógeno/progestágeno del WHI se detuvo principalmente debido a un incremento del 26% del cáncer de mama que se encontró en las mujeres que tomaban terapia hormonal. Por cada 10.000 mujeres que toman estrógeno/progestágeno, 38 desarrollan cáncer de mama invasivo; mientras que de 10.000 que no la toman, 30 desarrollan la enfermedad.

El segundo componente del estudio WHI, que estudió el estrógeno sólo en mujeres que ya no tenían útero, no encontró ningún aumento del riesgo de cáncer de mama.

CÁNCER UTERINO/CÁNCER DEL ENDOMETRIO

El consumo de estrógeno sólo hace que crezca el revestimiento del útero. El riesgo de cáncer del endometrio es de 6 a 8 veces más alto en mujeres que toman estrógeno, comparadas con las que no lo toman.

La progestágeno trabaja disminuyendo el revestimiento del útero. Para las mujeres que aún tienen el útero, la mayoría de los médicos prescriben progestágeno (una progesterona sintética) para contrarrestar el efecto del estrógeno.

El estudio WHI no encontró ninguna diferencia en las tasas de cáncer del endometrio entre las mujeres que tomaban hormonas y las que no. Según la forma de TRH, el consumo de progestágeno puede provocar un sangrado similar al período. Esta combinación de estrógeno y progesterona puede ser en forma de una pastilla o en dos pastillas separadas.

CÁNCER DE OVARIO

En otro estudio, publicado por el Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute) en 2002, las mujeres que consumen terapia de estrógeno solamente tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Este riesgo aumenta con el número de años en que una mujer consume estrógeno.

Para las mujeres que consumieron estrógeno por 20 o más años, el riesgo de cáncer de ovario fue tres veces el de las mujeres que no lo hicieron.

Este estudio no tuvo suficientes mujeres para evaluar el riesgo potencial de una combinación estrógeno/progestágeno sobre el cáncer de ovario.

CÁNCER DE COLON

El estudio WHI encontró un 37% de menos riesgo de cáncer de colon en mujeres que tomaban estrógeno que en las que no lo hacían. Por cada 10.000 mujeres que toman estrógeno/progestágeno, 10 desarrollan cáncer de colon, mientras que por cada 10.000 que no toman TRH, 16 desarrollan la enfermedad. Este es un hallazgo relativamente nuevo y se necesitan más estudios para confirmar los resultados.

ENFERMEDAD DE LA VESÍCULA BILIAR

Varios estudios han demostrado que las mujeres que toman terapia estrógeno/progestágeno presentan un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares.

INCONTINENCIA URINARIA

No se ha encontrado que la TRH mejore o reduzca la incidencia de la incontinencia después de la menopausia.

DEPRESIÓN

Los estudios han demostrado que las mujeres que sufren de los síntomas vasomotores comunes de la menopausia, alteraciones del estado de ánimo y problemas del sueño, se benefician de la TRH en su calidad de vida general. Sin embargo, no existe evidencia científica de que la TRH sea útil para el tratamiento de la depresión grave.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Los estudios no han demostrado que la TRH retarde los síntomas de la enfermedad de Alzheimer. Hay estudios en curso acerca de si hay beneficios de la TRH con respecto a otro tipo de pérdida de memoria.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRH

Como con todos los medicamentos, hay riesgos y efectos colaterales asociados con la TRH. Algunas mujeres que toman TRH pueden sufrir de retención de líquido, distensión, náuseas, dolores de las mamas, cambios de estado de ánimo y dolores de cabeza. Un cambio en la dosis o en el tipo de la TRH puede ayudar a aliviar estos efectos colaterales.

Algunas mujeres presentan sangrados irregulares cuando comienzan a tomar TRH, pero un cambio de dosis a menudo elimina este efecto colateral.

RESUMEN DE LOS RIESGOS/BENEFICIOS

El estudio WHI demostró aumentos absolutos relativamente pequeños en el riesgo de enfermedad cardíaca, cáncer de mama, coágulos sanguíneos y accidente cerebrovascular  a nivel individual. Sin embargo, cuando se considera toda la población de mujeres posmenopáusicas y el número de años que una mujer pueda estar sometida a TRH, el número de accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos, casos de cáncer de mama y coágulos sanguíneos parece sobrepasar el efecto protector de la TRH sobre los huesos.

Algunas mujeres aún pueden querer considerar la TRH para el tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia. La clave es sopesar los riesgos asociados con el consumo de TRH frente al riesgo particular de una mujer de sufrir enfermedad cardíaca u osteoporosis sin tomar TRH. Cada mujer es diferente, por lo tanto, se debe evaluar toda la historia médica de manera individual cuando se piense en la TRH.

Formas de la TRH

La TRH está disponible en varias formas, incluyendo píldoras, parches y cremas vaginales. El médico iniciará el régimen que mejor se adapte a cada paciente. Puede ser necesario ensayar más de un régimen antes de encontrar el más adecuado en cada caso.

• Con frecuencia, se recomienda la terapia hormonal cíclica. Con esta terapia, se administra estrógeno en pastillas durante 25 días, agregando progestágeno alrededor de los días 10 a 14. El estrógeno y la progestágeno se toman juntos durante el resto del tiempo hasta completar los 25 días. Luego, no se toma ninguna píldora por un lapso de 3 a 5 días. Con la terapia cíclica se produce un sangrado mensual.
• En el caso de la terapia continua combinada, el estrógeno y la progestágeno se toman juntos todos los días. Cuando se comienza esta terapia o cuando se cambia de terapia cíclica a la continua, las mujeres pueden experimentar sangrado irregular. En la mayoría de las mujeres el sangrado se detiene alrededor del año de haber comenzado esta terapia.
• La TRH también se encuentra disponible como un parche que se aplica en el abdomen o en el muslo. Este parche permite que el estrógeno se absorba a través de la piel hacia el torrente sanguíneo. Algunas mujeres prefieren este método porque no tienen que tomar pastillas.
• La crema vaginal que contiene estrógeno puede ser indicada a mujeres que sufren de resequedad vaginal. Usualmente, se administra con otra forma de TRH porque la crema no alivia muchos de los otros síntomas y no parece proteger contra la enfermedad ósea.

Se pueden recomendar medicamentos adicionales para algunas mujeres con síntomas severos de menopausia o para mujeres con un riesgo muy alto de presentar osteoporosis o enfermedad cardíaca. Una de estas drogas suplementarias podría ser el andrógeno, una hormona masculina que se administra con el estrógeno para aliviar las oleadas de calor intensas.

ESTILO DE VIDA SALUDABLE

Además de tomar TRH, hay otros factores que pueden ayudar a las mujeres a adaptarse a los cambios en su vida durante la menopausia. Comer saludablemente y hacer ejercicio regular ayudan a disminuir la pérdida ósea y a mantener saludable el músculo cardíaco.

SE DEBE LLAMAR AL MÉDICO SI:

Es importante tener revisiones médicas periódicas cuando se toma TRH. Se debe consultar al médico si se presentan sangrados vaginales continuos durante el consumo de TRH u otro síntoma inusual.